Ante las enfermedades infecciosas virales: ¿medidas preventivas activas o protección pasiva?
Diciembre de 2019 marca una nueva entrada en la lista de alertas mundiales sobre enfermedades virales altamente transmisibles (y potencialmente mortales) con el coronavirus 2019-nCoV (coronavirus de Wuhan o coronavirus del mercado de mariscos de Wuhan), tal y como ya ocurrió con la gripe H1N1 en 2009, la gripe aviar entre 2004-2006 y el síndrome respiratorio agudo grave (SARS), ocasionado por el virus SARS Co-V, en 2002-2003. Los medios de comunicación se han hecho eco de la noticia con velocidad fulminante y el público busca activamente información, pero, ¿realmente se trata de un fenómeno nuevo y completamente desconocido? ¿Qué tienen en común estas infecciones víricas?
En primer lugar, es necesario apuntar a la fisiopatología y los mecanismos de replicación de los virus involucrados en este tipo de neumonías transmisibles, con la finalidad de diferenciarlos de enfermedades potencialmente más graves, algunas de las cuales exigieron la declaración internacional de situaciones de emergencia por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como fueron los brotes de ébola en África Occidental y en la República Democrática del Congo, la reaparición de nuevos casos de poliomielitis o las epidemias por el virus zika.
A diferencia de la gripe aviar o la gripe H1N1, ocasionadas por virus de la familia Influenzavirus A, el “nuevo” coronavirus “2019-nCoV”, así como el coronavirus SARS o MERS (síndrome respiratorio de Oriente Medio, en inglés), forma parte de la familia Coronaviridae (SARS y MERS presentan secuencias genéticas distintivas frente al 2019-nCoV, que, sin embargo, sí presenta similitudes con betacoronavirus aislados en murciélagos). Pequeños cambios en el ARN viral pueden tener una importante repercusión en su ciclo biológico, de modo que es necesario un análisis comparativo cuidadoso de fragmentos específicos relacionados con la transmisión y la patogenicidad del genoma del virus.
¿Qué significa “2019-nCoV”?
2019-nCoV es simplemente un nombre preliminar asignado por la OMS, al igual que lo fue en el pasado el "novel coronavirus 2012" o "HCoV-EMC", que posteriormente recibió el nombre de MERS-coronavirus.
¿Qué tipo de infecciones virales pueden ocasionar una neumonía?
Las neumonías víricas pueden producirse por cualquier virus de estas alguna de estas familias:
Virus sincitial respiratorio (VSR)
Rinovirus
Influenza Virus A, B y C
Virus del metapneumovirus humano
Virus de la parainfluenza tipo 1, 2, 3 y 4
Coronavirus
Adenovirus
Enterovirus
Virus de la varicela-zoster
Parechovirus: Virus de Epstein-Barr (EBV)
Herpesvirus humano 6 y 7
Virus del herpex simplex
Virus Minimi: Citomegalovirus (CMV)
Sarampión
Síndrome respiratorio del Medio Oriente (Coronavirus)
Síndrome respiratorio agudo severo (Coronavirus)
Evidentemente, la presentación clínica y gravedad es ampliamente variable entre los distintos tipos, así como las opciones de tratamiento antiviral o profilaxis (vacunación), pero es importante destacar que el tratamiento médico de soporte es similar en todos los casos.
Numerosos virus de la familia Coronavirus (e.g. HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-OC43 y HCoV-HKU1) pueden trasmitirse de persona a persona, y circulan continuamente entre la población mundial (son “globalmente endémicos”) ocasionando infecciones respiratorias de gravedad leve-moderada en adultos y niños. Estos cuatro coronavirus representan del 10% al 30% de las infecciones del tracto respiratorio superior en adultos.
Estudiar con más detalle los mecanismos de replicación concretos del virus 2019-nCoV te ayudarán a comprender mejor y desmitificar las enfermedades virales: al fin y al cabo, no se trata de nada más ni nada menos que de paquetes de información genética (ácidos ribonucleicos o ARN) con el único objetivo de replicarse y aumentar su número a costa de los recursos, la integridad celular y la salud del huésped invadido.
¿Cómo se replican los coronavirus?
Los coronavirus siguen una estrategia de replicación que consiste en la adquisición del agente infeccioso (a través de gotas de tos o estornudo), su transporte hacia órganos diana (habitualmente los pulmones o tracto digestivo) y su entrada en la célula, aparentemente a través del receptor de la “enzima convertidora de angiotensina 2” (ACE2, en inglés).
La extensa propagación del virus puede explicarse por virología básica: el receptor humano predominante para la glicoproteína S del coronavirus, ACE2, se encuentra sobre todo en las vías respiratorias inferiores. El virus pierde su envoltura y deposita el ARN monocatenario positivo (en el caso del coronavirus de Wuhan) dentro del citoplasma celular: debido a su estructura, el ARN puede unirse directamente a ribosomas para su traducción en proteínas. Gracias a la expresión de una proteína denominada ARN replicasa (polimerasa de ARN), el genoma de ARN viral puede transcribirse en nuevas copias utilizando la maquinaria de la célula invadida. Mediante la interacción de numerosas proteínas sintetizadas a partir del ARN viral, los fragmentos de ARN subgenómico entran en el retículo endoplasmático y la nueva progenie viral es transportada al espacio extracelular. El ciclo se repite.
En esquema, los betacoronavirus siguen un esquema de invasión y replicación muy similar al de otros virus de ARN monocatenario positivo: entrada de ARN viral -> traducción proteica y replicación de ARN -> formación de nuevas partículas víricas -> invasión de células adyacentes.
¿Qué nos dice la replicación viral de la presentación clínica?
El proceso de replicación viral es extremadamente importante para comprender las lesiones que ocasiona la expansión del virus en los tejidos. La replicación es habitualmente elevada en el tracto respiratorio e intestinal debido a la evasión del sistema inmune innato (por ejemplo, respuestas de interferón tipo I y mecanismos relacionados): el virus no expresa ninguna proteína que origine daño tisular “per se”, pero su replicación provoca lisis celular y la defensa del sistema inmune favorece la inflamación mediante activación descontrolada de citoquinas.
La alta carga viral y eliminación lenta del virus debido a una respuesta inmune ineficaz del huésped se han asociado con enfermedad progresiva y pronóstico a menudo fatal. El aclaramiento viral y la recuperación posterior de la infección requieren la activación de una respuesta inmune efectiva; sin embargo, muchas células efectoras del sistema inmune también pueden promover el daño en los tejidos.
La célula objetivo es con frecuencia el neumocito (célula especializada que forma los alveolos pulmonares). La submucosa de los alvéolos es atacada por la replicación viral, causando inflamación y edema secundario, microhemorragias y reacción inmune celular. Se infiltran linfocitos mononucleares y leucocitos polimorfonucleares. Se produce liberación de fibrina. Las células CD4 y CD8 comienzan una cascada proinflamatoria que puede ocasionar aumento de la permeabilidad vascular y edema. Este proceso puede conducir a una reorganización intraalveolar y un cuadro clínico obliterante: el espectro clínico más grave incluye neumonía intersticial, edema pulmonar y shock cardiogénico.
Si has leído con atención la ilustración bioquímica del proceso de replicación viral, habrás observado la importancia de un sistema inmune sano para el aclaramiento y eliminación del virus. La coordinación de una respuesta inmune innata y adaptativa es primordial.
Sintomatología
En general, los síntomas inespecíficos debutantes de las infecciones por coronavirus suelen ser:
Secreción y goteo nasal.
Tos.
Fatiga.
Dolor de garganta y de cabeza.
Fiebre.
Escalofríos y malestar genera
Dificultad para respirar (disnea)
La clínica varía desde la ausencia de síntomas hasta síntomas respiratorios leves o agudos. Esta tipología suele cursar con tos, fiebre y dificultades respiratorias. En personas inmunodeprimidas es frecuente la neumonía y, en el caso del MERS, también se registran síntomas gastrointestinales, en especial, diarrea. Tal y como ocurre con el virus de la gripe, los síntomas más graves (y la mayor mortalidad) se registra en personas ancianas e individuos con inmunodepresión o enfermedades crónicas como diabetes, algunos tipos de cáncer o enfermedad pulmonar crónica.
¿Cómo se contagian los coronavirus y qué hacer para prevenir la infección?
Como en otros virus que causan neumonía, cuando se transmiten entre humanos, el contagio se produce generalmente por vía respiratoria, a través de las gotitas de saliva producidas al toser, estornudar o hablar. Aunque encontramos tratamientos antivirales y vacunas efectivas para algunos subtipos de neumonías virales (por el momento no para el 2019-nCoV, aunque se están adaptando los preexistentes), en la mayor parte de las ocasiones el tratamiento es de soporte.
En los cuidados de apoyo la primera prioridad es mantener la oxigenación según sea necesario; esto puede implicar una cánula nasal, una vía aérea no invasiva o ventilación mecánica. En segundo lugar, debe mantenerse la hidratación, ya sea a través de ingesta oral o fluidos intravenosos. Por último, debe favorecerse el reposo del paciente y satisfacer las necesidades calóricas secundarias al aumento del esfuerzo respiratorio.
Acceder a estas medidas de soporte es relativamente sencillo en nuestro país (cualquier hospital de tamaño medio, e incluso los centros de atención primaria, disponen del material y competencias necesarias), pero, comprensiblemente, puede resultar complicado en países en vías de desarrollo o sin acceso a una sanidad universal.
¿Tasas de mortalidad?
Atendiendo a la epidemiología, las tasas de mortalidad de las neumonías virales son más elevadas en pacientes mayores de 65 años que presentan otras comorbilidades (como traumatismos, quemaduras, diabetes no controlada, malnutrición o situaciones de pobreza), especialmente si ya han sido hospitalizados por otros motivos o tienen un sistema inmune comprometido (por tratamiento farmacológico específico para cáncer o terapia inmunosupresora).
Como habrás podido observar, la edad es un factor determinante en la tasa de mortalidad de cualquier infección, pero no a causa de alguna modificación bioquímica esotérica que ocurre «cuando transcurren 65 años desde tu nacimiento», sino porque la vejez acarrea habitualmente numerosas enfermedades crónicas que debilitan tu organismo y sistema inmune.
¿Prevención activa o pasiva?
Por ello, desde Melio queremos incidir en la importancia de la «prevención y protección de salud pasiva» de las infecciones virales, como podría ser el nuevo coronavirus de Wuhan, pero asimismo cualquier otro tipo de infección bacteriana, así como las enfermedades crónicas que, a la larga, pueden amenazar la vida del paciente (enfermedades cardiovasculares, hipertensión, cáncer, diabetes, EPOC, Parkinson, Alzheimer...)
La analogía más simple procede de los sistemas de seguridad frente a accidentes. La protección activa son los elementos que nos permiten mantener el control de la situación de forma directa, como pueden ser los frenos en un coche o un extintor en caso de incendio (en el caso de la prevención de infecciones, medidas de higiene y uso de mascarilla). La protección pasiva está conformada por las medidas para mitigar las consecuencias de un accidente, como son los airbags en un vehículo o sistemas de extinción de fuego automáticos (en nuestro caso, mantener una salud robusta en la vejez, una reserva orgánica adecuada y un sistema inmune activo).
Si atendemos a las principales causas de mortalidad entre centenarios (personas que viven 100 años o más), podemos observar que son exactamente las mismas que entre la población general, simplemente desplazadas en el tiempo. Los informes epidemiológicos de 2014 de los Estados Unidos indican que las cinco principales causas de muerte entre los centenarios son las enfermedades cardíacas, la enfermedad de Alzheimer, el derrame cerebral, cáncer y la gripe con neumonía secundaria. Tengas la edad que tengas, cualquier medida de prevención nutricional, de estilo de vida o farmacológica de las enfermedades crónicas representa un paso adecuado hacia una vida longeva.
Medidas de protección activa
Al igual que en el caso de la gripe, las recomendaciones de la OMS para prevenir la transmisión de coronavirus consisten en:
Evitar el contacto directo con las personas enfermas o que tengan fiebre y tos.
Lavarse las manos con agua tibia y jabón entre 10 y 20 segundos de manera frecuente. Lavarse también entre los dedos y la muñeca. Como alternativa, usar alcohol en gel o líquido para desinfectar.
Tratar de no tocarse la boca, nariz y ojos.
Taparse la boca y la nariz al estornudar o toser.
Usar mascarillas (recomendable solamente en ambientes públicos o en cercanía a contagiados), recordando que tienen un determinado tiempo de uso.
Desafortunadamente, las medidas de higiene y, en especial, el uso de máscaras protectoras simples no parece ser especialmente eficaz para proteger contra la transmisión. Para trabajadores sanitarios se recomienda una máscara con respirador denominada N95, que fue estudiada en profundidad y resultó relativamente eficaz en la epidemia de MERS. Las máscaras N95 deben estar especialmente ajustadas al portador para ser útiles.
¿Y las máscaras quirúrgicas estándar? La bibliografía científica indica que, en un ambiente hospitalario, las máscaras quirúrgicas funcionan correctamente para prevenir la transmisión de la gripe, siempre y cuando se usen junto con batas desechables, guantes y una adecuada higiene de manos. En un entorno público las máscaras quirúrgicas podrían tener una eficacia limitada, de forma que si se decide llevar deberá ajustarse adecuadamente para evitar la filtración de agentes infecciosos por los extremos. En cambio, el uso de máscaras sí es eficaz para evitar la transmisión desde una persona enferma: de hecho, las máscaras quirúrgicas fueron diseñadas originalmente para proteger a los pacientes en quirófano de los contaminantes del cirujano, no al revés.
Estrategias de protección pasiva
Una persona joven y sana, o anciana y sana, no tiene por qué temer necesariamente una infección viral. El verdadero problema radica en la población anciana, enferma y débil, ingresada en los hospitales, donde la transmisión nosocomial es un peligro muy real (y difícil de evitar). Además, en un contexto clínico la infección no siempre depende de las medidas preventivas que pueda tomar un paciente ingresado en una planta de medicina interna: es el personal médico y de enfermería el que debe vigilar la higiene y correcta esterilización de todo el material que entra en contacto con el paciente y, aun así, las infecciones nosocomiales son extremadamente difíciles de eliminar.
En España, por ejemplo, los datos proporcionados por el Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE), en el informe de 2018-2019, indica una tasa de prevalencia de infecciones nosocomiales de 7,15%, y un 17,97% para las infecciones comunitarias (de cada 100 pacientes, 7 adquirieron la infección una vez hospitalizados, y 18 previamente al ingreso).
En nuestra opinión, la mejor estrategia de prevención de enfermedades infecciosas es, así pues, enfocarte en mejorar tu salud global para que puedas hacer frente a potenciales infecciones, que probablemente no puedas evitar, ahora y en la vejez.
Mantener un sistema inmune sano (¡esto incluye vacunación si estás en un grupo de riesgo!), una correcta nutrición (la malnutrición se asociado con una disminución en el estado funcional, deterioro de la función muscular, disminución de la masa ósea, disfunción inmune, anemia, reducción de la función cognitiva, incorrecta cicatrización, recuperación tardía de cirugías, tasas más altas de reingreso hospitalario y de mortalidad), realizar ejercicio físico de forma habitual para mantener la masa muscular (¡es el mayor predictor del estado de salud en la vejez!), así como una flora intestinal sana, son las mejores medidas proactivas que puedes iniciar hoy mismo para evitar las enfermedades crónicas y disminuir comorbilidades relacionadas, que podrían reducir no solamente la cantidad de años de vida, sino también tu calidad de vida en la vejez.
Anotación: la malnutrición puede ser por defecto, por ejemplo, por falta de micronutrientes esenciales (vitamina D, magnesio y potasio), pero asimismo por exceso (obesidad, diabetes). Mantener un metabolismo sano propicia no solamente a combatir las infecciones, sino que evita el ingreso en el ámbito hospitalario, donde muchos de los factores que gobiernan tu salud ya no dependen de ti.
En conclusión
Al margen de las alertas en los medios de comunicación sobre epidemias anuales y el rápido intercambio de información (y desinformación) sobre ellas, desde Melio te proporcionamos una lista de medidas preventivas a largo plazo de las repercusiones de infecciones y enfermedades crónicas en tu salud. Si sospechas que sufres de una enfermedad vírica o bacteriana trasmisible acude inmediatamente a tu médico y toma las medidas adecuadas para protegerte a ti y a los que te rodean, pero no descuides tu salud a largo plazo.
Pequeños cambios en tu estilo de vida para asegurar una nutrición correcta, reducir la inflamación y una correcta vigilancia de los biomarcadores más importantes de salud podrían protegerte el día de mañana.
Cuida tu nutrición. Cubre todas tus necesidades de micronutrientes con una dieta personalizada para tus necesidades (si sufres de diabetes, intenta reducir su impacto mediante estrategias nutricionales específicas). Evita el exceso calórico (sobrepeso), la ingesta de azúcares y grasas en cantidades inapropiadas para tu niveles de actividad física y resistencia/sensibilidad a la insulina. Detecta posibles déficits nutricionales en colaboración con tu médico de atención primaria o mediante un análisis de Melio. La vitamina D es esencial para el correcto funcionamiento del sistema inmune: la suplementación podría ser buena idea en caso de déficit o niveles bajos.
Evita las comorbilidades típicas de la edad avanzada: prevenir las enfermedades cardiovasculares (panel de colesterol y predicción de riesgo), la desregulación metabólica (diabetes).
Combate la inflamación de bajo grado. La investigación científica indica que cualquier alteración del metabolismo que involucra inflamación, como la obesidad, una dieta pobre en micronutrientes o una flora intestinal desregulada, está asociada con alteración inmune.
La actividad física (ejercicios de resistencia para construir y mantener masa muscular, así como ejercicio cardiovascular) son esenciales para el correcto funcionamiento del sistema inmune. La interacción entre el ejercicio y el sistema inmune es multifacética, y depende del tipo de actividad, la intensidad y la edad del individuo. En ancianos sanos el ejercicio moderado ayuda a revertir los efectos adversos del envejecimiento del sistema inmune. Un programa de entrenamiento moderado puede mejorar la función de las células NK, aumentando la resistencia a las infecciones virales y evitando la formación de células malignas. El ejercicio no solamente es protector contra infecciones, sino que reduce la incidencia de enfermedades como el Alzehimer, enfermedades autoinmunes, cáncer, diabetes y enfermedad cardiovascular (entre otras patologías derivadas de un sistema inmune desregulado, suprimido o demasiado reactivo). Todo en su justa medida, sin embargo: la actividad cardiovascular excesiva (entrenamiento de carrera de larga distancia, por ejemplo) tiene un efecto inmunosupresor importante y demostrable en un análisis de sangre.
Evita el estrés y la hipercortisolemia. El cortisol (la principal hormona del estrés) es otro poderoso supresor inmune. Prueba herramientas como la meditación, yoga, baño de vapor (sauna) o simplemente tómate unos minutos cada día para relajarte. Sigue tus ritmos circadianos y duerme lo suficiente para recuperar tu organismo cada día.
Si están disponibles en tu zona y perteneces a grupos de riesgo (personas mayores de 65 años y niños/as mayores de 6 meses que presentan un alto riesgo de complicaciones derivadas de la gripe, entre las que destacan la diabetes mellitus, enfermedades respiratorias y la inmunosupresión), considera la vacunación antigripal. Los anticuerpos producidos en respuesta a la vacunación van disminuyendo con el tiempo: si optas por la vacuna, es necesario recibir una nueva dosis cada año. El proceso evolutivo del virus de la gripe incluye una serie de variaciones antigénicas menores, de forma que la vacuna antigripal debe ser modificada anualmente para adaptarla a las cepas que se estima circularán en cada temporada. Los efectos secundarios son mínimos y cuando la coincidencia entre los virus circulantes y los vacunales es alta, la vacuna previene entre el 70 y el 90% de las infecciones en sujetos sanos menores de 65 años. En personas mayores de 65 años y personas con enfermedades crónicas se favorece la prevención de complicaciones derivadas de la gripe: se pueden evitar un 50 a 60% de hospitalizaciones y el 80% de fallecimientos derivados de estas complicaciones.
Referencias bibliográficas:
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Freeman, A. M., Soman-Faulkner, K., & Leigh Jr, T. R. (2019). Viral Pneumonia. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing.
Evans, C. J., Ho, Y., Daveson, B. A., Hall, S., Higginson, I. J., Gao, W., & GUIDE_Care project. (2014). Place and cause of death in centenarians: a population-based observational study in England, 2001 to 2010. PLoS medicine, 11(6).
Xu, J. Mortality Among Centenarians in the United States, 2000–2014. NCHS Data Brief, 233.
Loeb, M., Dafoe, N., Mahony, J., John, M., Sarabia, A., Glavin, V., ... & Webb, A. (2009). Surgical mask vs N95 respirator for preventing influenza among health care workers: a randomized trial. Jama, 302(17), 1865-1871.
López-Herrera, J. R., Méndez-Cano, A. F., Bobadilla-Espinosa, R. I., & Zacate-Palacios, J. (2012). Infecciones nosocomiales, mortalidad atribuible y sobre estancia hospitalaria. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc, 20(2), 85-90.
Amarya, S., Singh, K., & Sabharwal, M. (2015). Changes during aging and their association with malnutrition. Journal of Clinical Gerontology and Geriatrics, 6(3), 78-84.
Ubeda, C., & Pamer, E. G. (2012). Antibiotics, microbiota, and immune defense. Trends in immunology, 33(9), 459-466.
van der Hoek, L. (2007). Human coronaviruses: what do they cause?. Antiviral therapy, 12(4 Pt B), 651.
Venkatraman, J. T., & Fernandes, G. (1997). Exercise, immunity and aging. Aging Clinical and Experimental Research, 9(1-2), 42-56.
Paules CI, Marston HD, Fauci AS. Coronavirus Infections—More Than Just the Common Cold. JAMA. Published online January 23, 2020. doi:10.1001/jama.2020.0757
Wolowczuk, I., Verwaerde, C., Viltart, O., Delanoye, A., Delacre, M., Pot, B., & Grangette, C. (2008). Feeding our immune system: impact on metabolism. Clinical and Developmental Immunology, 2008.
Sellami, M., Gasmi, M., Denham, J., Hayes, L. D., Stratton, D., Padulo, J., & Bragazzi, N. (2018). Effects of acute and chronic exercise on immunological parameters in the elderly aged: can physical activity counteract the effects of aging?. Frontiers in immunology, 9, 2187.